Poder notarial para atención de salud mental (POA) de Arizona

📄 Cumplimentar el poder notarial para la atención de la salud mental (POA) de Arizona

❓ ¿Para qué sirve este formulario?

Este formulario es diferente de un poder general de asistencia sanitaria. Está diseñado específicamente para:

• Personas que pueden enfrentarse a graves problemas de salud mental

• Cualquier persona que desee planificar con antelación en caso de hospitalización o tratamiento psiquiátrico

• Garantizar que reciba -o no reciba- determinados tipos de atención de salud mental.

Sólo surte efecto si se determina que usted es incapaz por un psiquiatra, psicólogo o neurólogo autorizado en Arizona.

📝 Instrucciones paso a paso

Sección 1: Sus datos (el "Mandante")

Lo que pide:

• Nombre legal completo

• Fecha de nacimiento

• Dirección

• Número de teléfono y correo electrónico

Consejo útil: Utilice datos de contacto precisos y actualizados para que los proveedores puedan identificar su documento.

Sección 2: Designación de su agente de salud mental

Lo que pide:

• Nombre e información de contacto de su agente principal

• Opcionalmente, nombre un agente de reserva (alternativo)

Consejo útil: Elige a alguien en quien confíes para que comprenda y defienda tus valores en materia de salud mental. Hable con ellos antes de incluirlos en la lista.

Sección 3: Qué puede hacer su agente

Puede inicial o marca qué tratamientos de salud mental está autorizado a aprobar su agente:

• 📄 Acceso a su historial de salud mental

• 💊 Consentimiento para medicación psiquiátrica

• 🏥 Ingreso en programas de hospitalización o de hospitalización parcial.

• ✍️ Otras instrucciones personalizadas (opcional)

Consejo útil: No es necesario que seleccione todas las opciones. Pon tus iniciales solo en las facultades que te sientas cómodo dando a tu agente.

Sección 4: Tratamientos que NO desea

Lo que pide: Puede anotar tratamientos específicos que no quiere que su agente apruebe, como terapia electroconvulsiva, ciertos medicamentos u hospitalización.

Consejo útil: Escriba "Ninguna" si no tiene restricciones. Sea claro y específico si desea limitar determinados tipos de atención.

Sección 5: Revocación de este formulario

Puede revocar este formulario en cualquier momento se le considera capaz de tomar decisiones. Sin embargo, durante los periodos de incapacidad, el formulario sigue activo y no puede revocarse.

Sección 6: Renuncia a la HIPAA

Usted puede inicial para permitir que su agente acceda a sus registros de salud mental protegidos en virtud de las leyes federales HIPAA.

Consejo útil: Si pone sus iniciales, su agente dispondrá de la información necesaria para tomar decisiones informadas en su nombre.

✍️ Firma y verificación

Debe firmar este formulario ante notario o ante un testigo mayor de edad (pero no ambos).

Testigo/Notario NO debe ser:

• Menores de 18 años

• Relacionado con usted

• Nombrado como su agente

• Derecho a una parte de su patrimonio

• Su médico

✔️ Pasos finales

• Firmar ante testigo o notario Asegúrese de que cumplen los requisitos legales.

• Hacer copias Entrégueselo a su agente, a los proveedores de servicios de salud mental e inclúyalo en cualquier expediente asistencial u hospitalario.

• Manténgalo accesible Colóquelo en un lugar conocido junto con sus otras voluntades anticipadas.

• Regístrelo (opcional) Envíe una copia al Registro de Directivas Sanitarias de Arizona para el acceso digital de los proveedores.

🛠️ ¿Necesita ayuda?

Podemos guiarle a través de este formulario, coordinar la notarización o atestiguar, y ayudar a asegurar que sus opciones de atención de salud mental son honrados con compasión y claridad.